煎じ茶・菌核　ご注文フォーム

ご注文をご希望される場合は、下記フォームをご利用下さい。
なお、初回購入時は簡単なヒアリングをさせて頂いております。

お電話が大丈夫な時間帯をお知らせ頂く為に
「連絡希望時間」という項目を設けておりますので、
この項目の選択をお願いいたします。

お名前
フリガナ
郵便番号	例）100-0012
ご住所
ビル・マンション名
電話番号	※携帯可
ご購入数	箱（2L×6本入）：48,000円（税込）本：8,000円（税込）お試しセット（2L×2本）：5,000円（税込）
ご購入は	初めて購入する再購入
連絡可能時間	初回ご購入時は、お電話による簡単なヒアリングをさせて頂いております。お電話での連絡が大丈夫な時間帯をお選び下さい。なお、ご希望の条件が選択肢の中に無かったり、曜日のご希望などがある場合は、「備考欄に書く」をお選び頂き、下の「備考」の欄にご記入下さい。　例）平日なら19時以降、土日はいつでも大丈夫
備考
メールアドレス
確認のためもう一度